ใบสมัครสมาชิก
สมาคมกิจการวิทยุกระจายเสียงและวิทยุโทรทัศน์ (สก.วท.)

456/51 หมู่ที่ 12 ศูนย์การค้าประตูน้ำขอนแก่น ถนนมิตรภาพ ตำบลในเมือง อำเภอเมือง จังหวัดขอนแก่น 40000
โทรศัพท์ 043 – 472601 โทรสาร 043 -472602 เว็ปไซต์ www.btrt60.com

เขียนที่
วันที่
เรียน นายกสมาคมกิจการวิทยุกระจายเสียงและวิทยุโทรทัศน์ (สก.วท.)
          ข้าพเจ้า นามสกุล
บัตรประจำตัวประชาชน เลขที่ เกิดวันที่ เดือน พ.ศ อายุปี
ปัจจุบันอยู่บ้านเลขที่ หมู่ที่ ถนน ตำบล /แขวง
อำเภอ/เขต จังหวัด รหัสไปรษณีย์
โทรศัพท์ มือถือ โทรสาร

          ที่ตั้งสถานีวิทยุ ฯ (ชื่อสถานีฯ)
ความถี่ MHz. ตำแหน่ง สถานที่ตั้ง หมู่ที่ ถนน
ตำบล /แขวง อำเภอ/เขต จังหวัด รหัสไปรษณีย์
โทรศัพท์ มือถือ โทรสาร
เว็ปไซต์ประจำสถานี Email
          ข้าพเจ้า ขอสมัครเป็นสมาชิกสมาคมกิจการวิทยุกระจายเสียงและวิทยุโทรทัศน์ และยินดีปฏิบัติตามระเบียบข้อบังคับของสมาคม ฯ ทุกประการ
ค่าสมัครสมาชิกสมาคม ฯ
สมาชิกสามัญและวิสามัญ (เจ้าของสถานีฯ) จำนวน 1,000 บาท (หนึ่งพันบาทถ้วน) / 1 ปี
สมาชิกวิสามัญสมทบ (ดีเจประจำสถานีฯ) จำนวน 500 บาท (ห้าร้อยบาทถ้วน) / 1 ปี
โดยชำระเป็น
เงินสด
โอนเข้าบัญชีธนาคารกรุงเทพ สาขาประตูน้ำขอนแก่น เลขที่บัญชี 969-0-08259-0 ชื่อบัญชี สมาคมกิจการวิทยุกระจายเสียงและวิทยุโทรทัศน์
ระบุขนาดของเสื้อแจ๊คเก็ต ขนาด XXL ขนาด XLขนาด L ขนาด M ขนาด S
ลงชื่อ ................................................................. ผู้สมัคร
(...............................................................)
เอกสารประกอบ
(1) สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน จำนวน 1 ฉบับ (2) สำเนาทะเบียนบ้าน จำนวน 1 ฉบับ
(3) รูปถ่ายขนาด 1 นิ้ว จำนวน 2 รูป (4) สลิปธนาคารที่แสดงว่าได้โอนเงินเข้าธนาคารแล้ว
ส่งมายัง E-Mail: manatone@hotmail.com หรือ FAX:043-472602